HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO..Que Hacer ?

HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO..Que hacer?
DR. FRANK ATACHO ROJAS

Hipertiroidismo significa hiperactividad de la glándula tiroides, lo que da como resultado un exceso de hormona tiroidea en el torrente sanguíneo. La hipersecreción de hormona tiroidea ocasiona hiperactividad del metabolismo del cuerpo. La Tirotoxicosis es un estado de exceso de hormonas tiroides sin hipefunción glandular. Si bien existen diversasformas de hipertiroidismo, la más común es la Enfermedad de Graves. Y esta es la causa principal de Tirotoxicosis.
El hipertiroidismo afecta 2 de cada 1000 embarazos y de este porcentaje el 90-95% lo representa la enfermedad de Graves.

Esta enfermedad es causada por un anticuerpo que sobreestimula a la tiroides y como consecuencia, ocasiona la producción excesiva de hormona tiroidea. La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune. Suele ser hereditaria y es más común en las mujeres jóvenes y de edad mediana (entre los 20 y 50 años de edad).
Otra causa de hipertiroidismo es el aumento excesivo de Gonadotrofina Coriónica, como en la Enfermedad Trofoblástica y en la Hiperemesis gravídica. Esto se explica porque la hCG comparte la misma subunidad a que la TSH y es capaz de producir un estimulacion tiroidea efectiva. A diferencia de la Enfermedad de Graves, el hipertiroidismo no cursa con oftalmopatía.

Fisiopatología:

El defecto que predispone a un individuo a una enfermedad tiroidea autoinmune todavía es desconocido. La propuesta mas aceptada es la producción de uno o más autoanticuerpos.
Adams y Purves describieron el concepto de la enfermedad de Graves como una disfunción autoinmunitaria de la glándula tiroides. Estos investigadores notaron que el suero de pacientes con enfermedad de Graves contiene un factor que estimulaba la tiroides del ratón y tenia una mayor duración de la acción que la TSH. Posteriores estudios revelaron que se trataba de inmunoglobulinas estimuladoras del receptor de TSH y las denominaron TSI (Inmunoglobulinas Estimuladoras del Tiroides). La activación de estos receptores a través de estos autoanticuerpos estimula la Adenilciclasa, aumenta la producción de AMPc y estimula la función tiroidea.
En la enfermedad de Graves, el estado tiroideo materno no se correlaciona con la función tiroidea fetal. Las mujeres con enfermedad de Graves o antecedentes del trastorno pueden estar clínicamente eutiroideas, hipertiroideas o hipotiroideas. Independientemente del estado tiroideo, estos autoanticuerpos son capaces de atravesar la placenta y causar tirotoxicosis neonatal transitoria, un fenómeno que complica el 1 al 2 % de los embarazos. La respuesta autoinmunitaria frente al receptor de TSH provoca la producción de anticuerpos bloqueadores de la TSH, causando hipotiroidismo. Si están presentes, también atraviesan la barrera. El estado tiroideo fetal refleja los títulos relativos de anticuerpos estimulantes y bloqueantes que recibe. Y estos actúan en distintos epítopos del receptor. Los pacientes pueden tener una mezcla de anticuerpos frente al receptor de TSH, y la función tiroidea oscila entre hipertiroidismo e hipotiroidismo, según predominen los estimulantes o los bloqueantes.

En el embarazo hay que tener en cuenta dos factores, el tiroides de la madre y el tiroides del niño. Cada cual tiene su propia personalidad y requiere sus propias atenciones.

A las tres semanas de la concepción comienza a formarse el esbozo de lo que ha de ser el tiroides del niño, la mujer en este momento muchas veces no sabe aún que está embarazada; desde el tercer mes de la concepción él tiroides del feto es ya capaz de acumular yodo, funcionar y producir sus propias hormonas; tres semanas después del nacimiento el recién nacido ha utilizado las hormonas que podían provenir de su madre, ha agotado sus depósitos y comienza a funcionar conectado con la hipófisis.Durante el embarazo el embrión primero y el feto después están muy protegidos. Tienen dos posibilidades de utilizar las hormonas tiroideas: las que él mismo fabrica y las de su madre que pasan la placenta. Si su madre tiene un hipotiroidismo severo el niño utiliza las hormonas que él fabrica; si el niño tiene una agenesia tiroidea, es decir, una falta congénita de tiroides, tampoco tiene problema, utiliza las hormonas que le suministra su madre. En ambos casos el niño nace absolutamente normal en su desarrollo.

Tiroides de la Madre.- Modificaciones inducidas por el embarazo.-

QUE MODIFICACIONES TENDRA LA MADRE
A groso modo ocurre lo siguiente: En la embarazada por las modificaciones en el estado hormonal pueden apreciarse alteraciones discretas en los niveles de T4-T3 y TSH. La T4-Libre no se altera. La ecografía convencional y la eco doppler-color (vascularización), son normales.
El tiroides de la madre durante el embarazo va forzado. Se calcula que el tiroides de la embarazada produce entre un 30% y un 50 % mas de tiroxina que en condiciones normales. Para mantener el nivel de T4-Libre en sangre estabilizado tiene que aumentar su ritmo de producción y además la madre transfiera al feto una porción de sus hormonas, no mucha, pero la suficiente para mantener un desarrollo normal si el feto tuviera problemas con su tiroides.
En el embarazo el tiroides de la madre puede crecer un poco. No siempre pero quizá en un 10 – 15 % de los casos. Esta comprobado por ecografía. Pero es una cosa muy discreta y posteriormente puede volver a su tamaño normal.

Signos y Síntomas:
· Pérdida de peso en contraposición con un mayor apetito.
· Estado de Hiperactividad, Irritabilidad y Nerviosismo, que conduce al final en una sensación de fatiga.
· Dificultad para dormir (insomnio) y alteración de la capacidad de concentración
· Se evidencia temblor fino en manos.
· Hiperreflexia, Atrofia muscular y miopatías, especialmente en los muslos y parte superior de los brazos, sin fasciculaciones.
· Palpitaciones. Pulso acelerado y saltón. Taquicardia sinusal persistente. Fibrilación auricular. Soplo sistólico. Presión diferencial elevada, a causa de un aumento de la TAS y disminución de la TAD.
· Intolerancia al calor, Aumento de la transpiración. Piel caliente y húmeda
· Eritema palmar. Onicólisis, con frecuencia en el dedo anular
· Cabello fino y quebradizo. Alopecia difusa
· Aumento en las evacuaciones, por reducción del tiempo de tránsito gastrointestinal.
· Oligomenorrea o amenorreaOsteopenia y hipercalcemia leve, que aumenta las posibilidades de fracturas.

· Crecimiento de la glándula tiroidea dos a tres veces su tamaño normal. En casi todas las gestantes se evidencia un bocio de consistencia firme o suave y raramente se palpa, con soplo. Un examen minucioso puede evidenciar un nódulo tiroideo, de ser así se requiere un mejor estudio durante el embarazo para evitar la malignización.
· Mirada fija característica, con aumento de la retracción palpebral debido a hiperactividad simpática.
· Oftalmopatía de Graves: proptosis, lagrimeo excesivo, quemosis, edema periorbitario, diplopía, conjuntivitis, ulceras cornéales, neuritis óptica
· Taquicardia fetal ( FCF de mas de 160 lpm) sugiere tirotoxicosis fetal.

Diagnóstico de Laboratorio
En el hipertiroidismo los niveles de TSH están disminuidos, mientras que los valores de T4 libre y el Índice de Tiroxina libre (FTI, free tiroxine index) están elevados. La T4 total no se recomienda determinar durante el embarazo porque su aumento se debe al aumento de la TBG (thyroid-binding globulin) inducido por los estrógenos.
Pacientes con Enfermedad de Graves casi siempre tienen positivo el Test de TSI. Esta medición debería ser parte de la rutina de pacientes hipertiroideas.
La T3 libre debería ser medida cuando la TSH esta suprimida. Una elevación solo de la T3 libre confirma un toxicosis por T3. Esto es mas frecuente en zonas donde la ingesta de yodo es baja.
En ocasiones, se produce elevación de la bilirrubina, enzimas hepáticas y la ferritina. Con menor frecuencia anemia microcítica y trombocitopenia, hipercalcemia e hipomagnesemia todas estas asociadas al hipertiroidismo.

Diagnóstico por Imagenología:
Los estudios imagenológicos mas adecuados para la evaluación tiroidea es la Ultrasonografía, Gammagrafía Tiroidea, Resonancia Magnética y la Captación de Yodo radioactivo. En caso de alteraciones fetales, de primera línea se utiliza la ecografía, preferentemente la eco doppler-color.
La Captación de Yodo radioactivo esta contraindicada en el embarazo.
La Ultrasonografía esta considerada como la prueba más segura durante el embarazo y sus hallazgos ayudan a diferenciar las características de los nódulos tiroideos. Una ecografía con un tiroides con baja ecogenicidad, debido al aumento de la vascularización, es característica del hipertiroidismo.

TRATAMIENTO

Una mujer embarazada con Hipertiroidismo puede y debe de estar compensada igual que si no estuviera embarazada. Es evidente que el tratamiento debe de ser de tipo médico farmacológico, es decir, con Medicación Antitiroidea. A nadie se le puede pasar por la cabeza darle radioyodo a una mujer embarazada y tendrían que darse unas circunstancias extraordinariamente especiales para exponer a la embarazada al trauma que supone el tratamiento quirúrgico.

Los medicamentos antitiroideos no afectan al embrión o al feto o lo hacen de una forma transitoria que no repercute en absoluto en su desarrollo. Pero hay que hacer el tratamiento con ciertas matizaciones.

La más importante es la siguiente:Algunos endocrinólogos utilizan de forma sistemática en el tratamiento del Hipertiroidismo un complemento de L-Tiroxina para evitar elevaciones de la TSH en los periodos entre controles (nosotros mismos lo recomendamos). En la hipertiroidea embaraza no debe de emplearse la L-Tiroxina, debe de utilizarse exclusivamente medicación antitiroidea. La explicación es fácil. Los antitiroideos atraviesan con facilidad la placenta la L-Tiroxina la atraviesa sólo en una cuantía muy pequeña. Podemos tener a la madre con una bioquímica muy compensada, pero estar induciendo en el feto una descompensación. Pero eso no supone ningún problema, hemos dicho que la utilidad de la L-Tiroxina en la Hipertiroidea es evitar elevaciones de la TSH en los periodos interconsulta. Pues bien con reducir los intervalos entre las consultas tenemos el problema resuelto. La embarazada con hipertiroidismo debe de realizar controles de T4L y TSH cada 15 – 20 días durante todo el embarazo. Así tenemos en todo momento controlada la situación.

La segunda precaución es la siguiente: Si decimos que los fármacos antitiroideos atraviesan con facilidad la placenta debemos de utilizar la dosis más baja posible. Es decir, hay que tener a la madre compensada, pero lo justito, es decir siempre en el borde de la compensación. No vamos a engañar a nadie. Los antitiroideos pasan al niño y bloquean un poco su tiroides, pero el desarrollo fetal es absolutamente normal. Entre las hormonas que él fabrica y las que le pasan de su madre tiene más que suficiente. El niño puede nacer con un pequeño bocio, es decir con una ligera hiperplasia de su glándula, pero no pasa absolutamente nada a los 3 – 4 días o a lo sumo en un par de semanas se normaliza. El tema es importante y lo recalcamos. El tratamiento de la embarazada hipertiroidea con Antitiroideos en dosis ajustadas y controladas no afecta en absoluto al desarrollo fetal. No hay ninguna justificación fisiológica para mantener a la madre sin tratamiento.
La tercera consideración ya es de matiz. Generalmente el hipertiroidismo se trata con Metimazol o Carbimazol, algunos endocrinólogos prefieren el Propiltiuracilo, pero son menos. El Propiltiuracilo atraviesa menos la placenta que el Metimazol o el Carbimazol. En algunos libros se aconseja cambiar en el embarazo a Propiltiuracilo. Sin embargo en muchos países el Propiltiuracilo no está comercializado, en el Japón por ejemplo, y no tienen ningún problema.

Si en su país no tiene comercializado el Propiltiuracilo no se vuelva loca encargándolo a otro país, no pasa nada. Los autores japoneses se han encargado de demostrarlo.Pero si hay que tener en cuenta una cosa, el Metimazol y el Carbimazol pasan a la leche de la madre en mayor proporción que el Propiltiuracilo. Si está empeñada en criar a su hijo al pecho eso tiene importancia. Pero también digo yo una cosa. ¿Con lo bien que se crían los niños con biberón que necesidad tiene de complicarse la vida? ... HASTA LA PROXIMA