EMBARAZO Y LAS INFECCIONES URINARIAS

INFECCION URINARIA DURANTE EL EMBARAZO
Dr. frank Atacho Rojas

Puede considerarse infección urinaria a la presencia de microorganismos capaces de producir infección en la orina y/o en los diferentes órganos que forman el aparato urinario. Desde el punto de vista clínico y por su localización, pueden dividirse en dos grupos: infecciones de las vías urinarias inferiores, localizadas en la vejiga (cistitis), en la próstata (prostatitis) y en la uretra (uretritis); y las infecciones de las vías urinarias superiores, localizadas en el riñón (pielonefritis).

Las infecciones urinarias representan una de las infecciones de origen bacteriano más frecuentes en la población, predominando en el sexo femenino y a cualquier edad, desde los recién nacidos hasta los ancianos. En las mujeres se observa con una elevada incidencia, ya que entre el 20 y el 30% de ellas ha presentado al menos un episodio en el transcurso de su vida. El pico máximo se produce con el inicio de las relaciones sexuales y durante el embarazo.

La infección urinaria es la complicación médica mas frecuente en el embarazo ( 5 - 10 % ), siendo el origen de importantes complicaciones, tanto para la madre como para el feto. Desde el punto de vista clínico puede presentarse tanto como infección asintomática (Bacteriuria asintomática (BA) del embarazo) como infección sintomática (Cistititis y/o Pielonefritis gravídicas.

La Infeccion urinaria puede manifestarse por compromiso de la vejiga (cistitis), del parénquima renal (pielonefritis) o estar limitada a la presencia de bacterias en la orina sin evidencias clínicas de infección (bacteriuria asintomática). Las IU pueden presentarse por primera vez o ser recurrentes. Se define como infección urinaria recurrente a la presencia de dos o más episodios en los últimos seis meses, o tres o más en el último año. Las recurrencias pueden ser producidas por el mismo microorganismo que estaba presente antes del iniciar el tratamiento, debido a su persistencia en el aparato urinario (recaídas) o presentarse como reinfecciones, donde por lo general el microorganismo responsable es diferente de la bacteria infectante original; en ocasiones puede producirse por el mismo tipo de microorganismo que puede haber colonizado la vagina o las heces.Las infecciones urinarias no complicadas se producen por lo general en pacientes sin alteraciones estructural ni funcional de los riñones y las vías urinarias. En cambio, en aquellos pacientes con este tipo de alteraciones o deterioro de la inmunidad local o general se ve favorecido el desarrollo o persistencia de infecciones urinarias complicadas.

Como se producen:
Las IU son el resultado de la interacción de la virulencia bacteriana y de los factores biológicos y de conducta del huésped. Hay tres mecanismos posibles a través de los cuales los microorganismos pueden invadir y diseminarse dentro de las vías urinarias:
1- vía ascendente: es la vía de acceso más importante. En condiciones normales la uretra está colonizada por bacterias; la uretra femenina es corta y muy cercana a las zonas húmedas y cálidas de la región vulvar y perianal posibilitando así la contaminación.
2.-vía hemática
3.-vía linfática

AGENTES ETIOLOGICOS DE LA INFECCION
Más del 95% de las infecciones de las vía urinarias es causada por una sola especie bacteriana. Escherichia coli : es el microorganismo más frecuente en la infección aguda.
En las infecciones recurrentes del aparato urinario, especialmente en presencia de anomalías estructurales (uropatías obstructivas, anomalías congénitas, vejiga neurogénica, fístulas), la frecuencia de infecciones por Proteus sp., Pseudomonas sp., Klebsiella sp. y especies de Enterobacter, así como por enterococos y staphylococcus sp., aumenta considerablemente. Dado que la instrumentación y las series reiteradas de tratamiento antibiótico son frecuentes en estos pacientes, pueden observarse microorganismos resistentes.Otros agentes etiológicos pueden hallarse en orina de pacientes en circunstancias clínicas específicas; es el caso de hongos (en particular especies de Candida ) que se aíslan de pacientes con catéteres permanentes que reciben tratamiento antimicrobiano. Staphylococcus saprophyticus tiende a causar infecciones en mujeres jóvenes en edad sexualmente activas. Gardenerella vaginalis se aísla con frecuencia en la orina de mujeres con síntomas de IU o sin ellos, pero su papel patogénico es incierto; Ureaplasma urealyticum y son causas probables pero no comprobadas de pielonefritis y Mycoplasma hominis decistouretritis.

La bacteriuria asintomática se observa en el 4 al 7% de las mujeres embarazadas y su presencia predispone al desarrollo de pielonefritis en el tercer trimestre, aumentando el riesgo de parto prematuro y bajo peso del recién nacido.La prevalencia de bacteriuria aumenta con el número de embarazos, la edad, la actividad sexual, la diabetes mellitus, en mujeres con el rasgo genético de la drepanocitosis y en las que presentan antecedentes de infecciones urinarias.
Dado que se demostró que el screening y el tratamiento de la bacteriuria asintomática previenen la pielonefritis, se recomienda realizar un urocultivo en forma rutinaria durante el primer trimestre del embarazo y tratar a las pacientes con bacteriuria; el objetivo es mantener la orina estéril durante toda la gestación y evitar así las complicaciones asociadas.

Métodos de diagnóstico Diagnóstico de laboratorio:
El examen microscópico de orina es el primer paso del diagnóstico de laboratorio de la infección de las vías urinarias. Una muestra de chorro medio de la orina tomada en condiciones estériles se centrifuga durante cinco minutos y luego el sedimento se examina a gran aumento; el hallazgo de 5 a 10 leucocitos por campo de gran aumento constituye el límite superior de lo normal; aunque la presencia de piuria se considera inespecífica, la inmensa mayoría de los pacientes con infección sintomática tiene piuria.
La coloración de Gram de una muestra no centrifugada es una forma fácil, rápida y confiable de detectar cantidades significativas de microorganismos; la ausencia de bacterias en varios campos en una muestra del sedimento teñido indica la probabilidad de que haya menos de 104 bacterias/ml.
Además, es conveniente realizar la determinación de pH y la densidad de la orina, como así también establecer la presencia de eritrocitos, cilindros leucocitarios o proteinuria.
Existen, además, pruebas de screening para detectar la bacteriuria.
Prueba de reducción de nitritos por las bacterias presentes en la orina: sensibilidad del 70-90% y especificidad del 90-100%; los falsos negativos son frecuentes y pueden deberse a poliuria o por infecciones por bacterias nitrito negativas como enterococo, Staphylococcus saprophyticus , Acinetobacter o Pseudomonas sp..
Detección de esterasas leucocitarias (enzimas que no están presentes en suero, orina o riñón): sensibilidad y especificidad similar al método anterior.
El siguiente paso en el diagnóstico de las IU es el urocultivo, donde un recuento de más de 105 ufc/ml de orina se correlaciona con infección en la mayoría de los casos. Para aquellos pacientes sintomáticos, frecuentemente se aceptan recuentos menores: 104 ufc/ml en caso de pielonefritis y 103 ufc/ml para pacientes con cistitis.
El urocultivo puede tener resultados falsos positivos y negativos que es necesario considerar:
Falsos positivos:- contaminación con la secreción vulvovaginal- orina mal conservada (no refrigerada)- contaminación de los antisépticos utilizados al tomar la muestra- errores de laboratorio.
Falsos negativos: - tratamiento antibiótico previo - arrastre de los antisépticos durante la higiene - obstrucción urinaria completa - lesión renal localizada y no comunicante - orina con pH <5>8.5 - densidad urinaria <1.003 - gérmenes inusuales que requieren medios especiales de cultivo.

Diagnóstico por imágenes
Los pacientes adultos con infecciones urinarias no complicadas no requieren estudios radiológicos, mucho menos la embarazada. Estos son útiles cuando el diagnóstico está en duda, en huéspedes inmunocomprometidos, en aquellos que no mejoran con tratamiento adecuado o cuando se sospechan complicaciones. La evaluación radiológica se inicia con una radiografía simple de abdomen para detectar litiasis en el aparato urinario, calcificaciones, masas en tejidos blandos y presencia de gas. La ecografía constituye un método rápido, no invasivo y económico para evaluar el sistema. La tomografía axial computada para el diagnóstico de abscesos renales o perirrenales, es la técnica más sensible y algunos autores la consideran de elección.

Tratamiento medico
Tratamiento Tratamiento inespecífico
Hidratación: algunos autores recomiendan el aumento de la ingesta de líquidos como parte del tratamiento de la IU basándose en que la hidratación produce rápida dilución de las bacterias y eliminación de la orina infectada de la vejiga por vaciado frecuente. Otros relacionan la hidratación abundante con un efecto perjudicial, ya que la mayor producción de orina genera la dilución de sustancias antibacterianas presentes en la orina, así como concentraciones urinarias bajas de agentes antimicrobianos.
pH urinario: el nivel del pH urinario afecta la actividad antibacteriana de muchos agentes antimicrobianos utilizados en el tratamiento de las IU, ya que la mayoría actúa adecuadamente a niveles de pH urinario habituales. Para acidificar la orina es necesario modificar la dieta por restricción de agentes que tienden a alcalinizarla, mediante el agregado de leche, jugo de frutas y bicarbonato de sodio.
Analgésicos: la disuria producida por infección del aparato urinario en general responde con rapidez al tratamiento antibiótico y no requiere analgesia local. En caso de dolor en flancos pueden utilizarse analgésicos sistémicos.
Tratamiento antimicrobiano
Infección de las vías urinarias inferiores no complicada (cistitis)
Tratamiento convencional:Anteriormente, se recomendaban 7 a 10 días de tratamiento de rutina para los pacientes con síntomas de las vías inferiores. Sin embargo, en los últimos años, se evidenció que la mayoría de las mujeres con estas infecciones sólo tienen compromiso de la mucosa superficial y pueden curarse con series más cortas.
Tratamiento corto:Un curso de tratamiento antibiótico corto de 3 días asegura ventajas en la administración, mejor cumplimiento terapéutico, genera menos resistencia en la flora bacteriana periuretral y vaginal, origina menos efectos adversos y es de menor costo. Los agentes preferidos son trimetoprima-sulfametoxazol (un comprimido de doble concentración dos veces por día), norfloxacina (400 mg dos veces por día), ciprofloxacina (500 mg dos veces por día) y otras quinolonas. El tratamiento corto no se recomienda en hombres. Tampoco es apropiado para mujeres con antecedentes de IU causada por microorganismos resistentes a antibióticos o más de 7 días de síntomas. En estos casos de debe realizar un tratamiento de 7 a 10 días.
La recaída, luego de un tratamiento antibiótico corto, debe hacer sospechar la existencia de una infección alta y requiere un nuevo tratamiento antibiótico prolongado.
Pielonefritis aguda no complicada
Los pacientes con severo compromiso del estado general deben hospitalizarse y recibir tratamiento parenteral, al igual que aquellos pacientes con enfermedad leve a moderada pero que presentan náuseas o vómitos que impidan el tratamiento oral.Debido a la resistencia creciente de Escherichia coli a la ampicilina y trimetoprima-sulfametoxazol, los agentes antimicrobianos que se recomiendan en la actualidad son cefalosporinas de primera y segunda generación, ciprofloxacina o aminoglucósidos, durante 7 a 10 días.La persistencia de síntomas y de microorganismos luego de 48-72 horas del inicio del tratamiento, o la recaída de la infección dentro de las dos semanas de finalizado el mismo, deben hacer sospechar la existencia de litiasis de las vías urinarias, siempre que se descarte la resistencia bacteriana a los antibióticos utilizados.
Infecciones urinarias recurrentes Las recaídas, sobre todo en ausencia de anomalías estructurales, pueden relacionarse con una infección renal que puede requerir tratamiento más prolongado:- En el caso de pacientes que recaen luego de un curso corto de 3 o de 7 días de terapéutica, debe considerarse un tratamiento de 2 semanas.- En los casos que recaen después de 2 semanas de antibioticoterpia debe considerarse un nuevo tratamiento de 2 semanas. Si se presenta otra recidiva realizar de 4 a 6 semanas de tratamiento (en hombres, primero descartar una prostatitis bacteriana crónica).- Si la recidiva se produce luego de un tratamiento de 6 semanas puede administrarse una terapéutica que dure 6 meses o aún más.
En los tratamientos a largo plazo el objetivo es lograr la supresión continua de la bacteriuria durante todo el tratamiento; todos los pacientes se siguen con urocultivos al menos una vez por mes mientras dure el mismo.La infección en presencia de obstrucción es probable que esté asociada con compromiso renal, tendencia al deterioro funcional renal y la bacteriemia. Las lesiones obstructivas pueden corregirse mediante cirugía. En las reinfecciones se trata cada episodio como una infección sintomática nueva.
Infección urinaria complicada y/o nosocomial
En las IU complicadas y hospitalarias se recomiendan cefalosporinas de tercera o cuarta generación, carbapenemes, quinolonas o aminoglucósidos, solos o combinados, durante 7 a 14 días.
Bacteriuria asintomática En las mujeres embarazadas se deben elegir regímenes no tóxicos. No hay urgencia de tratar la bacteriuria asintomática; lo ideal es demorar el tratamiento hasta que se hayan obtenido dos urocultivos para confirmar la presencia de bacteriuria, así como definir la identidad y el patrón de sensibilidad antimicrobiana del microorganismo infectante.
Infección urinaria en el embarazo Para el tratamiento de la IU durante el embarazo se utilizan preferentemente antibióticos betalactámicos y nitrofuranos. La IU alta se trata durante 7 a 10 días. Tanto para la IU baja como para la bacteriuria asintomática se utiliza como tratamiento de primera elección el régimen de 3 días. Puede lograse una profilaxis prolongada de IU recurrentes durante el embarazo mediante el tratamiento poscoito, consistente en una sola dosis oral de nitrofurantoína (50 mg) o cefalosporinas de primera generación (250 mg). No utilizar durante la gestación quinolonas, aminoglucósidos ni tetraciclinas.Es importante recordar que deben obtenerse urocultivos 1 a 2 semanas después de suspender el tratamiento y con intervalos regulares durante el resto de la gestación. Si la bacteriuria recidiva, debe administrarse tratamiento para la recaída o la reinfección. Evitar el cateterismo durante el parto.

Amiga mia, si ud. presenta algo de lo arriba mencionado, ..consulte a su medico..hasta la proxima