EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO ECTOPICO.

Dr. Frank Atacho Rojas

Bienvenidos a su salud personal y familiar

Embarazo ectópico es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Es una de las principales causas de muerte materna en el mundo, muchas veces liderando como la primera causa. En los últimos 20 años se ha incrementado su frecuencia alrededor de seis veces, con leve tendencia a disminuir en algunos países en los cuales se han implementado medidas para impedir enfermedades de transmisión sexual, especialmente por Clamidia, junto con un menor uso de dispositivos intrauterinos y un aumento del consumo de anticonceptivos hormonales.

La incidencia es variable de un lugar geográfico a otro, ello se explica por los múltiples factores de riesgo involucrados que se expresan en forma diferente en cada país o lugar estudiado (Coste,2000). El EE tiene una incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los nacimientos (Egger,1998; Lemus,2000; Lehner,2000) o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 años. Si bien es cierto que la tendencia general del EE es a aumentar en el mundo, su mortalidad es cada vez menor debido a la implementación de métodos de diagnóstico precoz que disminuyen la probabilidad que se complique evitando la rotura de la trompa, el hemoperitoneo y el shock por hemorragia.

Etiopatogenia.

La causa más importante es el daño estructural de la trompa a nivel endotelial producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa: procesos inflamatorios pelvianos de tipo inespecífico, por microorganismos de transmisión sexual o por infecciones de órganos adyacentes como apendicitis, actinomicosis, peritonitis no ginecológica o tuberculosis. Se llega a comprometer toda la estructura de la trompa hasta la serosa, obstruyéndola parcial o totalmente, con invasión de fibroblastos y formación de adherencias a estructuras vecinas. Generalmente esta alteración estructural es bilateral y de diferente magnitud entre ambas trompas.

En casos de recurrencias, la trompa puede estar dañada por otro embarazo ectópico tratado médicamente o por salpingostomía, por cirugía tubaria con el fin de recuperar fertilidad o posterior a una salpingoligadura. En pacientes a las que se les ha realizado salpingoscopía laparoscópica de la trompa remanente después de un EE, en un 28% se ha demostrado adherencias intratubarias en la región ampular.

Ya hace algunos años que se demostrado una indudable correlación entre enfermedades de transmisión sexual (ETS) y una mayor incidencia de EE.

Dentro de las ETS, la causa más frecuente de la salpingitis es la infección por Chlamidia trachomatis la cual invade y se desarrolla en general en forma asintomática. Se ha visto hasta una correlación de 0.93 entre infección por Clamidia y EE. El riesgo va aumentando mientras mayor sea el número de episodios de infección, duplicándose cuando existe 3 o más infecciones previas .En mujeres jóvenes, de 20 a 24 años, la frecuencia de EE está correlacionada con infección actual por Clamidia, a mayor edad, con infección ocurrida dos o más años previos.

Diagnóstico.
El diagnóstico de EE puede ser difícil. Se estima que un 12% de pacientes son dadas de alta erroneamente en una primera instancia y finalmente se demuestra en ellas un EE, lo que significa que, por el retraso del diagnóstico hay un incremento de un 12% en la incidencia de salpingectomía comparado con pacientes en las que el diagnóstico es oportuno, es decir, la incidencia de salpingectomía sube de 20% a 32%.

Antes de la era ultrasonográfica y de las técnicas de medición de subunidad beta y HCG, el diagnóstico de EE era fundamentalmente clínico, con un rendimiento bajo, a veces con muerte materna por un hemoperitoneo no diagnosticado y casi siempre destrucción completa de la trompa. Sin embargo, las bases del diagnóstico clínico no hay que olvidarlas, puesto que en el peor de los casos quitan unos pocos minutos de tiempo y se gana en eficiencia asociándolo a ecografía transvaginal (ETVG) y a mediciones de HCG. Con la tecnología actual, una buena anamnesis y un buen examen físico siguen siendo complemento importante en el diagnóstico de EE.

La anamnesis de un EE muchas veces es bien característica y está relacionada a lo que va ocurriendo en la trompa a medida que la gestación va creciendo. Por la distensión progresiva de esta viscera hueca, la paciente comienza a experimentar dolor de tipo cólico en la fosa ilíaca del mismo lado, el que a medida que va creciendo el saco y el trofoblasto va aumentando en intensidad en forma progresiva. Llega el momento en la trompa se rompe o se produce un aborto tubario o simplemente sangra por la región ampular hacia cavidad peritoneal, esto se traduce en un cambio de las características del dolor, de cólico progresivo a un dolor de aparición brusca, que se extiende a todo el hemiabdomen inferior. A veces, si el sangrado es profuso se acompaña de omalgia por irritación del peritoneo subdiafragmático y la hipovolemia se expresa en tendencia a la lipotimia. Es en este momento en que muchas pacientes consultan, otras lo hacen en la etapa previa confundiendo sus molestias con amenaza o síntomas de aborto.


Se ha demostrado que los siguientes elementos cuando estan presentes son sugerentes de EE en una paciente que consulta por dolor, metrorragia y prueba de embarazo positiva: En la anamnesis: antecedente de uso de DIU, de infertilidad, cirugía pelviana previa o de ligadura tubaria y en el examen físico: dolor abdominal bajo lateralizado o bilateral, signos de irritación peritoneal y dolor a la movilización cervical (Dart,1999). En todo caso, existe casi unanimidad en que la clínica en el diagnóstico del EE poco puede aportar sin la presencia de HCG y ultrasonografía
La rotura del EE ocurre en alrededor del 26% de las pacientes y no tiene relación con niveles de HCG, edad gestacional o hallazgos en la ecografía transvaginal (ETVG), excepto la presencia de una cantidad importante de líquido libre en el Douglas (Falcone, 1998). Ante la falta de medios económicos y carencia de ultrasonografía, en paises subdesarrollados o en zonas alejadas del país, en pacientes en las que clínicamente se sospecha un EE, el uso de culdocentesis o punción del Douglas ha demostrado tener buenos resultados en el diagnóstico de EE complicado, con una sensibilidad variable,de 66% a 96% y una especificidad de 84% a 86%.

El diagnóstico precoz de EE es una medida necesaria para la prevención de rotura de la trompa o riesgo de muerte materna por shock hipovolémico. La presencia de factores de riesgo en la anamnesis aumenta la sospecha y mejora la probabilidad de diagnóstico precoz. Sin embargo, el screening en grandes grupos de pacientes de alto riesgo, a pesar que reduce la incidencia de rotura de trompas, puede llegar a ser de alto costo en base a un número importante de pacientes con falsos positivos.

Ultrasonografía en el diagnóstico de EE.
Cuando por este medio se observan imágenes en las regiones parauterinas, de éstas, en un 89-100% de los casos es una imagen extra-ovárica sólida redonda o elongada, de densidad intermedia, heterogénea, mal delimitada que puede corresponder a la trompa rota con coágulos a su alrededor y en un 40% a 68% un anillo tubario que corresponde a un saco extrauterino, rodeado por las paredes de la trompa.La presencia de saco gestacional con embrión vivo puede observarse entre un 1% a 3% de los EE.

Diagnóstico de EE roto mediante detecciones enzimáticas. Mediciones de creatinfosfokinasa superiores a 70 mUI/dl, mioglobina plasmática y otras macromoléculas que se liberan del músculo liso de la trompa cuando se rompe o está por romperse no han dado buenos resultados, ya que no tienen buena correlación los valores o tienen escasa sensibilidad y especialmente baja especificidad frente a la clínica y la ETVG.

Tratamiento.
Es importante saber elegir a la paciente que es susceptible de ser tratada médicamente o quirúrgicamente. La lejanía a un centro hospitalario, un bajo coeficiente intelectual, mala predisposición, una HCG superior a 5000 mU.I./ml, una trompa de más de 3 cm de diámetro o actividad cardíaca en el saco gestacional son elementos que contraindican o desaconsejan un tratamiento médico.

Tratamiento médico con metotrexate (MTX).

El MTX es una droga que inhibe la hidrofolato reductasa y a través de ello afecta la síntesis de purinas y pirimidinas por las células afectando más aquellas con mayor velocidad de multiplicación, como son las del tejido trofoblástico. Desgraciadamente puede alterar tejidos nobles con alta velocidad de multiplicación como lo es la médula ósea.
Se utilizan 50 mg/m2 de superficie corporal, por via intramuscular, por una vez, pudiendo repetirse excepcionalmente hasta tres veces, dependiendo de la respuesta.
El MTX también se ha usado por vía oral, pero para igualar las concentraciones plasmáticas obtenidas por vía intramuscular se usa en estos casos 60 mg/m2, en dos dosis separadas por dos horas. Las tabletas son de 2.5 mg. La ventaja principal es la no necesidad de hospitalización. Puede producir molestias gástricas moderadas

Respuesta global al metotrexate: Exito que van de un 77 a 94%, aproximadamente un 84% requieren una dosis solamente y un 16% dos dosis.

Complicaciones del metrotrexate.

Se describen casos aislados e infrecuentes de neumonitis inmediatamente posterior al uso de MTX, que pueden cursar con infiltrado pulmonar e hipoxemia, con distress respiratorio que generalmente cede en 48 hrs, Otra complicación observada, siempre reversible, es la alopecía, con 30% a 50% de pérdida del cabello.

Tratamiento quirúrgico.
No se aconseja realizar tratamiento quirúrgico si no se observa a ETVG una tumoración anexial, estas pacientes deben tratarse médicamente, ya que no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el EE en la intervención por ser muy pequeño aún.

El tratamiento quirúrgico es sólo un 10% más exitoso que el tratamiento con metotrexate. La salpingostomía laparoscópica es más efectiva en evitar el EE persistente que el MTX en una dosis El tratamiento quirúrgico de embarazo ectópico da cifras globales de recurrencia de un 20%, con cifras acumulativas de embarazo de 54% , que cae a un 33% si ya ha habido un EE previo.

Contempla fundamentalmente la salpingectomía o la salpingostomía las que se pueden realizar tanto por vía laparoscópica como por laparotomía. En esta última, en casos de aborto tubario, se intenta el ordeñe de la trompa en un intento de extraer el máximo de material trofoblástico que haya quedado en el lumen. Estos dos últimos métodos se consideran como tratamientos conservadores. No se ha observado diferencia en el futuro reproductivo entre la LPT y la LPX como tratamiento del EE.

Fertilidad posterior a un embarazo ectópico.
La fertilidad posterior a un EE no se ve afectada por el uso de DIU e incluso, la probabilidad de recurrencia del EE es menor en usuarias de DIU que en no usuarias, de manera tal que en una paciente que tiene un EE, usando un DIU, éste NO debe ser extraido después de haber sido tratada. Las pacientes que hacen más recurrencias están en el grupo de no usarias de DIU en las cuales el problema fundamental es el daño tubario secundario a PIP, cirugía tubaria previa y serología positiva para Clamidia. Esto está avalado por un estudio de seguimiento de pacientes en las cuales no hay sesgo porque todas ellas tuvieron un EE y luego de ese episodio deseaban un embarazo.

Si bien es cierto que es importante en la fertilidad futura el tipo de tratamiento empleado y la presencia de diferentes factores de riesgo ya descritos, se puede afirmar en términos globales que después de un episodio de EE existe un 10% de probabilidad de recurrencia y una tasa acumulativa de embarazo a 1 año de 56% y a dos años de 67%, es decir, de 100 mujeres que tienen un EE y que buscan un embarazo , aproximadamente la mitad se logra embarazar al año.

La infertilidad post ectópico está dada principalmente por daño tubario previo, especialmente por Clamidia, por cirugías tubarias o por otro EE y edad mayor de 35 años. (Ego,2001). Hay autores que han encontrado que las cifras de embarazo después de un EE son independientes de un manejo expectante o una conducta médica activa
La microcirugía en una paciente que ha tenido un EE tiene muy mal pronóstico, a tal punto que pudiera casi ser causa de contraindicación. En mujeres que se van a someter a una microcirugía, sin el antecedente de otro EE ni factores de riesgo, la probabilidad de un EE posterior a la cirugía es de 15% y esta cifra se eleva a 60% cuando ha habido un episodio de EE y a un 95% con dos episodios ......hasta la proxima.