EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO ECTOPICO

Dr. Frank Atacho Rojas

Embarazo ectópico es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Es una de las principales causas de muerte materna en el mundo, muchas veces liderando como la primera causa. En los últimos 20 años se ha incrementado su frecuencia alrededor de seis veces, con leve tendencia a disminuir en algunos países en los cuales se han implementado medidas para impedir enfermedades de transmisión sexual, especialmente por Clamidia, junto con un menor uso de dispositivos intrauterinos y un aumento del consumo de anticonceptivos hormonales.

La incidencia es variable de un lugar geográfico a otro, ello se explica por los múltiples factores de riesgo involucrados que se expresan en forma diferente en cada país o lugar estudiado (Coste,2000).

Embarazo ectopico:

El EE tiene una incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los nacimientos (Egger,1998; Lemus,2000; Lehner,2000) o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 años. Si bien es cierto que la tendencia general del EE es a aumentar en el mundo, su mortalidad es cada vez menor debido a la implementación de métodos de diagnóstico precoz que disminuyen la probabilidad que se complique evitando la rotura de la trompa, el hemoperitoneo y el shock por hemorragia.

Causas

La causa más importante es el daño estructural de la trompa a nivel endotelial producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa: procesos inflamatorios pelvianos de tipo inespecífico, por microorganismos de transmisión sexual o por infecciones de órganos adyacentes como apendicitis, actinomicosis, peritonitis no ginecológica o tuberculosis.

Diagnostico

El diagnóstico de EE puede ser difícil. Se estima que un 12% de pacientes son dadas de alta erroneamente en una primera instancia y finalmente se demuestra en ellas un EE, lo que significa que, por el retraso del diagnóstico hay un incremento de un 12% en la incidencia de salpingectomía comparado con pacientes en las que el diagnóstico es oportuno, es decir, la incidencia de salpingectomía sube de 20% a 32% (Robson,1996).

Antes de la era ultrasonográfica y de las técnicas de medición de subunidad beta y HCG, el diagnóstico de EE era fundamentalmente clínico, con un rendimiento bajo, a veces con muerte materna por un hemoperitoneo no diagnosticado y casi siempre destrucción completa de la trompa. Sin embargo, las bases del diagnóstico clínico no hay que olvidarlas, puesto que en el peor de los casos quitan unos pocos minutos de tiempo y se gana en eficiencia asociándolo a ecografía transvaginal (ETVG) y a mediciones de HCG. Con la tecnología actual, una buena anamnesis y un buen examen físico siguen siendo complemento importante en el diagnóstico de EE.

El diagnóstico precoz de EE es una medida necesaria para la prevención de rotura de la trompa o riesgo de muerte materna por shock hipovolémico. La presencia de factores de riesgo en la anamnesis aumenta la sospecha y mejora la probabilidad de diagnóstico precoz. Sin embargo, el screening en grandes grupos de pacientes de alto riesgo, a pesar que reduce la incidencia de rotura de trompas, puede llegar a ser de alto costo en base a un número importante de pacientes con falsos positivos.

Tratamiento.

Los embarazos ectópicos no pueden continuar hasta término (nacimiento), por lo que la extracción de las células en desarrollo es necesaria para salvar la vida de la madre.
Es necesaria la asistencia médica de emergencia si el área del embarazo ectópico presenta ruptura. El shock es una situación de emergencia y el tratamiento inicial puede ser mantener a la mujer embarazada con el cuerpo caliente, las piernas elevadas y administrarle oxígeno. El tratamiento con líquidos intravenosos y una transfusión sanguínea pueden ser igualmente necesarios.
Se lleva a cabo una cirugía (laparotomía) para detener la pérdida de sangre (en caso de una ruptura), confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico, remover el embarazo anormal y reparar cualquier daño a los tejidos. En algunos casos, puede ser necesaria la extracción de la trompa de Falopio comprometida.

tratamiento medico
Es importante saber elegir a la paciente que es susceptible de ser tratada médicamente o quirúrgicamente. La lejanía a un centro hospitalario, un bajo coeficiente intelectual, mala predisposición, una HCG superior a 5000 mU.I./ml, una trompa de más de 3 cm de diámetro o actividad cardíaca en el saco gestacional son elementos que contraindican o desaconsejan un tratamiento médico.

Tratamiento con metrotexate

El MTX es una droga que inhibe la hidrofolato reductasa y a través de ello afecta la síntesis de purinas y pirimidinas por las células afectando más aquellas con mayor velocidad de multiplicación, como son las del tejido trofoblástico.Exito que van de un 77 a 94%, aproximadamente un 84% requieren una dosis solamente y un 16% dos dosis .

Complicación del embarazo ectópico. La forma más común de complicarse es la rotura tubaria. Aproximadamente un 10% a 18% de los ectópicos tratados médicamente se rompen

Tratamiento médico con Mifepristona.

Es un antagonista selectivo de los receptores de progesterona, actúa produciendo desintegración de la decidua y por lo tanto desprendimiento del blastocito. Es usada como abortivo en los países en que el aborto está permitido, también en embarazos ectópicos de ubicación dífícil como el cervical y el intersticial. En dosis dos veces la usada para producir un aborto tiene una efectividad de un 97% en el tratamiento del embarazo tubario. En estudios en los cuales se ha usado Mifepristona y MTX, se ha visto una respuesta un poco mejor.

Tratamiento quirurgico

No se aconseja realizar tratamiento quirúrgico si no se observa a ETVG una tumoración anexial, estas pacientes deben tratarse médicamente, ya que no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el EE en la intervención por ser muy pequeño aún (Tulandi,1999). El tratamiento quirúrgico es sólo un 10% más exitoso que el tratamiento con metotrexate. La salpingostomía laparoscópica es más efectiva en evitar el EE persistente que el MTX en una dosis (Hajenius,2000). El tratamiento quirúrgico de embarazo ectópico da cifras globales de recurrencia de un 20%, con cifras acumulativas de embarazo de 54% , que cae a un 33% si ya ha habido un EE previo (Gruft,1994).

Fertilidad despues de un embarazo ectopico

Si bien es cierto que es importante en la fertilidad futura el tipo de tratamiento empleado y la presencia de diferentes factores de riesgo ya descritos, se puede afirmar en términos globales que después de un episodio de EE existe un 10% de probabilidad de recurrencia y una tasa acumulativa de embarazo a 1 año de 56% y a dos años de 67%, es decir, de 100 mujeres que tienen un EE y que buscan un embarazo , aproximadamente la mitad se logra embarazar al año. La infertilidad post ectópico está dada principalmente por daño tubario previo, especialmente por Clamidia, por cirugías tubarias o por otro EE y edad mayor de 35 años.

Prevención
Es probable que la mayoría de las formas de embarazos ectópicos que ocurren por fuera de las trompas de Falopio no sean prevenibles. Sin embargo, los embarazos tubáricos (el tipo más común de embarazo ectópico) pueden en algunos casos prevenirse, evitando aquellos trastornos que podrían ocasionar cicatrización en las trompas de Falopio.

Lo siguiente puede reducir el riesgo de un embarazo tubárico.
1-Evitar los factores de riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) como la promiscuidad, las relaciones sexuales sin preservativos y las enfermedades de transmisión sexual (ETS)
2-Hacer un diagnóstico y tratamiento oportunos de las enfermedades de transmisión sexual
3-Hacer un diagnóstico y tratamiento oportunos de salpingitis y de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

hasta la proxima...